ブコラム練習用形状見本無償貸与申し込み

ブコラム練習用形状見本
無償貸与申し込みフォーム

クリニジェン株式会社では、緊急時にブコラムの投与を必要とされる患者さんが教職員又は保育士など教育・保育現場の方から適正な支援を受けられる環境の整備や、将来的にブコラムを使用する可能性のある教職員や保育士への教育を目的に、ブコラム練習用形状見本の無償貸与を行っています。

無償貸与をご希望される場合は、貸与基準を確認し、本フォーマットに必要事項を記入の上、「送信」ボタンをクリックしてください。

不明な点があれば下記又は医療機関にお問合せください。
お問合せ先　フリーダイヤル 0120-192-109
受付時間　平日9時00分～17時30分（土・日・祝日・当社休日を除く）

1.貸与基準

①ブコラムの投与について、医療関係者又はブコラムを処方された患者さんのご家族から依頼をされている保育園・幼稚園・小中学校などの教職員又は保育士などの教職員関係者
②将来的にブコラムを使用する可能性のある教職員や保育士への教育に携わる方
上記2つのいずれかの基準を満たしている必須

2.貸与条件と規定

①到着希望日の 1 週間前までに、本フォームよりお申込みください。
なお、こちらから受付完了の連絡は致しませんので、本フォーム内容を送信後、送信完了画面をご確認ください。
本フォーム送信確認の為のくすり相談室へのお問い合わせはご遠慮ください。
②お申込フォームの全ての必要事項に入力されていることを確認の後、練習用形状見本を送付いたします。
(i)貸出時の送料は弊社が負担いたします。
(ii)貸与本数の上限は 10 本です。数に限りがある為、貸出ご希望本数に添えない場合や、入力項目に不備のある場合にはご連絡いたします。
③ブコラムの正しい投与方法については「投与方法ムービー」をご確認ください。
④クリニジェン株式会社はブコラムの練習中のいかなる事故等に関しても一切の責任は負わないことに同意ください。
⑤練習終了後 2週間を目途に、必ず、貸与された形状見本を下記の返送先にご返送ください。

返送先：（製品に関する質問に回答はできません）
〒101-0051
東京都千代田区神田神保町1-30
山陽ビル2F
株式会社サンヨー　ブコラム返送窓口

返却時の送料は申込者負担です。
以上の貸与条件と規定にすべて同意いただける場合は「同意します」ボタンにチェックを入れてください。
同意します必須

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お届け先の電話番号必須

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練習用形状見本到着希望日必須
※到着希望日は、申請から「1週間以上～1ヶ月以内の日程」にてご入力ください。

練習用形状見本希望規格必須

練習用形状見本希望本数必須

備考（弊社への連絡事項はこちらに入力ください）

個人情報の取扱いの同意
ご記入いただいた個人情報は、ブコラム練習用形状見本無償貸与に関する連絡を目的で使用します。その他の目的には利用いたしません。弊社では個人情報保護に関する法律を遵守し、個人情報の適切な取扱いのための措置を十分に講じております。
個人情報の取り扱いについては以下のリンクの記載をご確認ください。
https://clinigen.co.jp/privacy/
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